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Que es la Psicodermatología
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El término Psicodermatología para muchos puede sonar nuevo, pero no se refiere ni más ni menos que al estudio del impacto en la piel de la relación mente–cuerpo (1). La Piel es, ya hace mucho, reconocida como el órgano de la expresión (2) y a través del cual los extraños tienen un primer contacto, además de ser el más extenso de los órganos existentes. La piel reacciona ante diferentes estímulos tanto físicos como psicológicos, produciendo desde un sencillo enrojecimiento cuando nos avergonzamos hasta con reacciones muy severas, como la psoriasis o diferentes tipos de herpes cuando nos estresamos.

Los factores psicológicos están relacionados y son la etiología de una variedad de problemas dermatológicos, lo cual es reconocido desde Freud y su teoría de la conversión histérica (3), pasando por Sheppard (4) y sus escritos sobre trastornos neuropsicológicos.

El fenómeno psicodermatológico ha sido clasificado en el pasado asociándolos a conflictos de personalidad (5) y no fue hasta 1983 que Koblenzer (6) ideó un sistema de clasificación considerando tres categorías principales:

  • Condiciones con origen exclusivamente psicológico.
  • Condiciones con un fuerte factor psicológico implicado (como la urticaria).
  • Condiciones que dependen en su origen de factores genéticos, ambientales pero que en su curso juega un rol importante el estrés (como el vitíligo o eczemas)

En 1992, Koblenzer (7) modificó esa taxonomía tomando en cuenta la comprensión de los factores inmunológicos en el sistema:

  • Manifestaciones cutáneas de trastornos psicológicos.
  • El efecto psicosocial del estrés en trastornos cutáneos.
  • Los efectos somato-psicológicos.

Medicina psicosomática en el estudio de la piel

Al abordar el tema de la terapia en dermatología psicosomática, es preciso establecer las premisas de examinar algunos aspectos que son determinantes en el establecimiento de tratamientos. La primera, que se celebra a ser de fundamental importancia precisamente a la luz de la declaración correcta de la medicina como sostiene teorías psicosomáticas, es la relación médico-paciente.
Al lado del cerebro, la piel es probablemente el más importante de nuestros órganos. Cubre todo el cuerpo como un abrigo. El sentido del tacto de la piel es el primer órgano de los sentidos que se desarrolla en el embrión humano (33).

Mucho antes de que el desarrollo de los ojos y los oídos, los movimientos del cuerpo del embrión pueden ser provocados por acariciándolo.
La piel está muy desarrollada en el útero. Tiene que regular la física, química y estímulos nerviosos, la temperatura y el equilibrio de líquidos. En embriología hay una ley que dice que cuanto antes un órgano se desarrolla la más fundamental es en su functions.1

Hay más de 5.000 receptores para el tacto, presión, dolor, calor y frío, la sequedad y la humedad en el skin.2 Más de 500.000 fibras nerviosas de la piel entre las raíces nerviosas posteriores de la médula espinal (33).

Embriológicamente la piel, junto con los sentidos del gusto, olfato, vista, oído, tacto, y el sistema nervioso, se derivan del ectodermo.
La sensación de la superficie del cuerpo sólo puede formarse cuando la piel entra en contacto con su entorno, es decir, el cuerpo humano se convierte en realmente vivo cuando toca las cosas y las personas. La piel de los no nacidos sabe acariciar la oferta de la matriz. En el parto, el útero golpes y estimula la piel de los no nacidos, y las paredes de la prensa canal del parto el cuerpo del niño en el mundo. De esta manera, la vida comienza con un intenso sabor (33).

Durante las distintas etapas de la historia de la medicina psicosomática, se observa que tanto la psicología como la medicina han tratado de evitar el riesgo de acercarse a un extremo "mentalismo" o un excesivo "fisiologismo" a través de un estudio sistemático de las complejas interacciones que tienen lugar entre los dos lados del "hombre-máquina." La dificultad extrema de alcanzar ese objetivo se muestra por el hecho de que, aún hoy, no ha surgido plenamente una teoría unitaria, y una pluralidad de métodos de investigación sólo se ha traducido en una pluralidad de hipótesis. (34)
El término psico-somático fue utilizado en medicina por primera vez por Heinroth (1818). Teniendo Jacobi el argumento en 1822, (34) que el concepto debía de ser “somato-psíquicas” para destacar el predominio del aspecto orgánico en la aparición de ciertas enfermedades. Ambos términos indican y subrayan la idea de una dualidad psique-soma.

Winnicott (34) dice, que el guión que une los dos términos de la expresión
es la parte más importante de la palabra, ya que define el área que necesita ser
estudiada: "el guión al mismo tiempo, une y divide a los dos aspectos de la práctica médica".

Se propone que el término "psicosomático" sólo debe utilizarse para indicar un método de investigación para el diagnóstico y el tratamiento con la aplicación simultánea y coordinada de las somáticas (es decir, fisiológicos, anatómicos, farmacológicos, quirúrgicos y dietéticos) y los conceptos psicológicos y métodos. La metodología correcta para el diagnóstico en dermatología psicosomática no podía, por tanto, mantenerse a parte de algunos de los procedimientos habitualmente utilizados en medicina. De hecho, en un enfoque somático tradicional los puntos fundamentales son: la evaluación progresiva de los datos resultantes de la anamnesis, examen objetivo clínico del paciente y los hallazgos de laboratorio, de los cuales el diagnóstico se deduce, por exclusión. La dermatología, no se ha sustraído de este interés. (35)
La medicina psicosomática es hoy en día, no un campo limitado a manifestaciones clínicas específicas, sino una corriente de pensamiento que tiene la meta de organizar la relación médico-paciente recuperando el foco en el paciente y no en la enfermedad. La medicina psicosomática estudia la relación de la vida emocional y la fisiopatología humana, la integración entre los factores de riesgo de enfermedad física, las variables de personalidad, estilos de vida, pautas de comportamiento y las relaciones interpersonales.

En el área clínica, más concretamente, hoy en día se tiende a superar el dualismo entre la psicofarmacología y la psicoterapia, con una revisión, incluso epistemológica, que se orienta hacia una integración necesaria y deseada entre los dos métodos de tratamiento.
En su práctica diaria, el dermatólogo ve con frecuencia a los pacientes que presentan una secuencia de síntomas muy peculiares que, tras una investigación cuidadosa de diagnóstico, resultan ser una manifestación dermatológica de los síndromes psiquiátricos en lugar de enfermedades dermatológicas sencillas.
En la actualidad; y ya desde los 70`s; el modelo de terapia familiar en el estudio psicosomático es muy frecuente. Según el resumen de Meissner (36) y Minuchin, (37) el paciente psicosomático muestra una falta de madurez que es proporcional al nivel de su implicación emocional en las interacciones dentro de la familia, y una inestabilidad emocional que está condicionada por la inestabilidad de las relaciones entre los miembros de la familia, por lo que la desorganización del grupo familiar rompe el equilibrio del paciente y le produce una descompensación "somática".
Esta perturbación tiene el riesgo de convertirse en crónica con el fin de ser utilizado como una forma de comunicación en la familia.
La existencia de grupos de enfermedades definidas como psicosomáticas hace inminente el reintroducir el dualismo cuerpo-mente, negando una vez más el concepto unitario. Por otra parte, parece difícil establecer el límite entre las enfermedades psicosomáticas y otras enfermedades debido a los factores biográficos y psicológicos, presentes en ambos campos, asimismo, existen una infinidad de matices que hacen imposible distinguir un punto específico del continuo.

En los últimos años, la medicina psicosomática se ha visto revolucionada por los resultados en dos sectores de la investigación: la psiconeuroinmunología, que se ocupa de las complejas relaciones entre la psique, el sistema inmune y los mecanismos inmunopatológicos (sus vínculos importantes con la dermatología se discuten en el capítulo siguiente) y la psiconeuroendocrinología, sobre todo en lo que respecta a los estudios sobre péptidos endógenos.
Estas sustancias, (endorfinas, ACTH, LH-RH, etc) compuestas por aminoácidos complejos, tienen la característica de estar presente tanto en el sistema nervioso central, como moduladores de la conducta, y en otros lugares, con control de las funciones endocrino-metabólicas, con una convergencia precisa funcional entre estos dos niveles de actividad.
Los sistemas integrados se han identificado con péptidos que regulan cuatro programas diferentes de sistemas adaptativos del comportamiento: (1) apoyar la acción (lucha o huida), (2) la reproducción (de supervivencia), (3) el placer y sufrimiento (apego / estrés pérdida), y (4) funciones básicas biológicas como la alimentación y el sueño (39). Estos péptidos son, por tanto, las sustancias parecen ser lo más cercano a la entidad " mente”. Su descubrimiento ha abierto una nueva era para la terapia también: ya que puede ser posible utilizar péptidos naturales para modificar el comportamiento de una manera mucho más específica y con menos efectos secundarios de lo que es posible con las drogas psicoactivas actualmente disponibles.
Cossidente y colaboradores (40) hacen hincapié en dos aspectos de este tema, que son al mismo tiempo, discordantes y peculiares:

(1) En dermatología, a menudo la relación entre la mente y la piel es fundamental, porque la evolución psíquica de la persona parece motivado en gran parte por lo que ocurre en su superficie corporal y por el complejo significado psicológico que estos hechos suponen en sus primeros años de vida. (2) No obstante la importancia de la superficie corporal, el desarrollo de la dermatología psicosomática parece haber sido sorprendentemente mínima y lenta (con algunas excepciones importantes), en comparación con las demás áreas de la medicina psicosomática.

Psiconeuroinmunología

Se ha estimado que entre el 40% y 80% de los pacientes atendidos por dermatólogos experimentan estrés al origen del problema, así como en el curso del mismo, existiendo una relación estrecha entre la vivencia del estrés por parte del paciente y el curso de los síntomas.
Asimismo, se sabe que los factores emocionales, gracias a la psiconeuroinmunología, influyen en el origen y/o desarrollo de muchas enfermedades medicas. Se sabe poco sobre el por qué algunas personas desarrollan un tipo de enfermedad y otras otro frente a las mismas condiciones de estrés psicosocial. En favor de entender esto se ha trabajado el “paradigma del estrés” ajustado al modelo biopsicosocial (8) el cual se centra en la relación entre la predisposición genética, el entorno y el estrés. Es decir, el individuo hereda la predisposición a padecer ciertas enfermedades o ciertos síntomas asociados al “locus minoris resistae” o lugar de menor resistencia; así algunas personas estarán mas predispuestas a padecer de problemas gastrointestinales, cardiovasculares, cefaleas o enfermedades a la piel, y esta predisposición se manifestara según el entorno y conductas asociadas (alimentación, por ejemplo) y los niveles de estrés.

En el caso de la dermitis atópica, por ejemplo, se estima que el 70% de los portadores de dermatitis atópica (D.A.) tienen historia familiar de atopia. Se postula la existencia de una herencia poligénica multifactorial. Si un progenitor es atópico existe un 60% de posibilidades de que el hijo lo sea; cuando ambos padres tienen la afección, la posibilidad sube a 80%. Las familias no atópicas tienen un 19% de posibilidades de tener un hijo atópico. Los gemelos homocigotos presentan mucha concordancia en la aparición de esta patología.
Según el “paradigma del estrés” ajustado al modelo biopsicosocial, una persona puede tener predisposición genética a padecer cierta enfermedad pero un entorno adecuado con buenos hábitos alimenticios y buen manejo de las emociones y adecuadas habilidades sociales y nunca desarrollar la enfermedad.

Siguiendo con la historia del fenómeno psicodermatológico, muy atrás en el pasado, en 1865, Hillier (9) trabajó la excitación mental, la debilidad neurológica y la ansiedad como causas de los problemas cutáneos.

En 1982, Teshima (10) y sus colegas encontraron que el estrés tiene la capacidad de influenciar el sistema inmune y esta sería una de las causas de los trastornos dermatológicos. Ellos encontraron que la tensión en los pacientes generaba episodios alérgicos y que estos podían ser tratados con relajación, Teniendo evidencia clínica de la efectividad de la relajación en estos casos. Así mismo, ellos observaron que existía una relación entre el estrés y la producción de células T y macrófagos

La relación funcional entre el cerebro y el sistema inmune se evidencia por la vinculación del sistema nervioso autónomo y la salida neuro-endocrino a través del hipotálamo y la glándula pituitaria.
La comunicación entre el sistema inmune y el cerebro es bi-direccional y probablemente en gran parte mediada por mensajeros químicos llamados neuropéptidos, dado a conocer dentro de los nervios y también de tejido como la piel. Este sistema neuro-inmuno-endocrino-cutáneos (11, 12) parece formar parte de un sistema integrado sobre el comportamiento de la función neuroendocrina e inmune.

La piel tiene una función inmunológica crítica, empleando un gran número de poblaciones de células de manera coordinada para responder a amenazas extrínsecas e intrínsecas.
Los mecanismos involucrados incluyen las interacciones de señalización celular que establezcan las glicoproteínas, llamadas citoquinas, que son producidas por diferentes tipos de células en todos los órganos y tejidos.

En términos básicos se clasifican las interluquinas (IL), factores estimulantes de colonias (CSF), los interferones (IFNs) y los factores de necrosis tumoral (TNF).
Cuando se unen a los receptores específicos, las citoquinas pueden regular al alza o a la baja las reacciones inflamatorias, proliferación y reacción inmune de las células objetivo. Las citoquinas también pueden inhibir o estimular la producción de mas citoquinas entrando en una cascada de actividad. Además, las citoquinas pueden fundamentalmente influir en la dirección de los linfocitos T (Th).

Los vínculos entre los factores clínicos psicosomáticos y enfermedades de la piel están ampliamente demostrados por las fluctuaciones de la remisión y recaídas que se observan en trastornos dermatológicos, como resultado de la tensión psicológica y los acontecimientos en la vida de los pacientes (13). Así es común escuchar que los pacientes se quejan de la aparición de herpes justo antes de un examen o de una cita importante de trabajo.
Hay un cuerpo sustancial de pruebas que detallan la inervación neural de la piel con las fibras nerviosas que se extiende desde el tejido subcuticular través de la dermis y la epidermis (14). El contacto entre las células nerviosas y las células epidérmicas se registró por primera vez por Langerhans y Merkel, cuyos nombres se adjuntaron a las células. La primera es una de las células dendríticas que tiene el proceso de hacer contacto con los bordes de las células epidérmicas mientras que el segundo es una estructura epidérmica-neuro-endocrino en contacto con las terminaciones nerviosas. Además, los estudios ultraestructurales han demostrado las conexiones entre los queratinocitos, melanocitos y células cutáneas en todos los niveles en la piel (15).

Cada vez hay más evidencia de que tanto la depresión como los síntomas depresivos pueden inducir la desregulación inmune por la producción de citoquinas proinflamatorias como IL-6.
Respuestas similares en la ansiedad crónica con la producción de IL-6 y la producción de IL-2, que es una citoquina esencial para la lucha contra la infección.
Parece, por tanto, que las emociones negativas pueden afectar directamente el sistema inmunológico activándolo o deprimiéndolo a través de las citoquinas inflamatorias. Esto afecta no sólo una reacción inmediata ante el reto de la infección, sino también los mecanismos de la enfermedad inflamatoria.

Uno de los trastornos dermatológicos donde el factor psicológico juega un papel principal es la dermatitis atópica: “El término atopia, etimológicamente significa: diferente, extraño, fuera de lugar, se refiere a un estado de hiper-reactividad de los sistemas inmune y nervioso además de un tercer órgano de shock periférico: piel, mucosa de vías aéreas superiores y/o mucosa bronquial, y clínicamente corresponden a dermatitis atópica, rinitis alérgica o asma bronquial respectivamente. La dermatitis atópica (D.A.) es un proceso inflamatorio de la piel secundario a dicha alteración inmune-nervioso-cutánea.” (16) En los últimos años se ha incrementado su estudio dado que los casos son cada más numerosos y representan un costo alto para los sistemas de salud.

La etiopatogenia del trastorno es multifactorial, encontrándose factores intrínsecos como alteraciones de la barrera cutánea del manto lipídico de la piel, disminución del número, tamaño y secreción de las glándulas sebáceas, queratina seca en la piel atópica que absorbe el sudor secretado y se indura; alteraciones de la actividad farmacológica producto de un bloqueo parcial de los receptores beta adrenérgicos, o de un incremento de la actividad colinérgica; alteraciones neuro-cutáneas, alteraciones hormonales, que se evidencian por la mejoría que presenta gran número de pacientes al llegar a la pubertad (40 a 60%) y la agudeza de los mismos con el embarazo, menstruaciones y menopausia.

Pero de todos los factores intrínsecos el que más llama la atención es el psicológico pues en aquellos casos donde la explicación puede darse desde las alteraciones farmacológicas o neuro-cutáneas, o incluso hormonales se hace también presente la causa psicológica, ya que las emociones afectan el funcionamiento neuronal, endocrino e inmunológico.
La DA suele tener comorbilidad con lo que muchos médicos llaman Personalidad Atópica que se caracteriza por irritabilidad y hostilidad, ansiedad y neurosis y no está definida en el DSM IV ni el CIE 10 como tal. Los comportamientos e interpretaciones de la realidad de las personas con la denominada Personalidad Atópica, son muy similares, si no iguales a aquellas con pensamientos distorsionados causantes del estrés. Así tenemos que las personas que interpretan más a menudo las situaciones como amenaza, perdida o injusticia, en vez de cómo benignas o retos, son más propensas a experimentar estrés y las implicancias inmunológicas y endocrinas asociadas. Al respecto existen investigaciones, que procedemos a comentar, que demuestran que el cambio en el estilo de interpretación del entorno y de las evaluaciones de los propios recursos y las circunstancias, mejoran la salud física.

Campos de investigación asociadas a la Psiconeuroinmunología

La investigación psicológica relacionada con la enfermedad ha crecido de manera exponencial en los últimos 15 años. Investigaciones en el campo psicosomático, especialmente en la psicooncología, han aportado la base para ello (17). Las diferentes líneas de investigación cubren los principales aspectos relacionados con la prevención primaria, secundaria y terciaria. Los estudios son de características diferentes en cuanto a su contenido y metodología, no obstante, se pueden clasificar en las siguientes tres categorías: estudios psiconeuroinmunológicos, estudios de coping o afrontamiento y estudios sobre programas y técnicas psicoterapéuticas.
Los estudios realizados en el marco de la Psiconeuroinmunología muestran correlaciones positivas entre “hardiness”, apoyo social y los niveles de CD4; de igual manera, se reportan correlaciones negativas entre variables como negación, evitación, carencia de espíritu de lucha y la evolución de la infección (18). Antoni et al. (19) evaluaron los efectos de un programa para la reducción del estrés a nivel psicológico general. La comparación de los parámetros inmunológicos con la frecuencia de aplicación de la sesiones de relajamiento muestra correlaciones positivas con el Radio T4/T8, así como correlaciones negativas con la ansiedad. De la misma manera reportan Perry et al. (20) y Rabkin (21) una relación codeterminante entre el estado inmunológico y variables psicosociales como depresión, dolor psíquico y “life stressors“. Bliemeister (22) habla de factores que estimulan la salud como “hardiness”, locus de control interno, pensamiento positivo, apoyo social y satisfacción con la propia vida y establece una correlación positiva entre depresión, ansiedad y deterioro en la respuesta inmunológica. En investigaciones realizadas por Fasce (23), Hewitt y Flott, (1996) Strelau, (1995), Hays et al, (1992), (24) entre otros se afirma que la aparición de síntomas presenta una asociación significativa con las emociones vivenciadas por los participantes.
En el campo del coping Klauer, Ferring y Filipp (25) buscaron diferencias en cuanto al manejo de la enfermedad de tres diferentes grupos de pacientes: 231 pacientes de cáncer, 110 pacientes con problemas reumáticos y 95 con VIH. Leiberich et al. (1993)(24) describen las cuatro más frecuentes estrategias de manejo de la enfermedad de personas VIH positivas:
1) Negación y comportamientos evasivos con alta carga de estrés psicológico, 2) Mantenimiento de las funciones sociales mediante el autocontrol, 3) Fluctuación entre optimismo y depresión, y 4) Actitud optimista-luchadora. Para Antoni (19) las estrategias comportamentales activas (planeación, búsqueda de apoyo social) y las estrategias cognitivas activas (búsqueda de sentido de la vida y de la enfermedad, técnicas de análisis de problemas) están acompañadas normalmente por un afecto positivo y altos niveles de autoestima; al igual que estrategias como la negación y la evitación, frecuentemente van acompañadas por depresión y dolor psíquico, teniendo aquellas respuestas acompañadas de emoción positiva correlación con un curso menos agresivo de la enfermedad. Namir et al. (24) ya habían reportado algo similar en su estudio donde existen correlaciones positivas entre evitación y depresión; al igual que entre comportamientos de manejo activo de la enfermedad, estado emocional y autovaloración. Ellos encuentran que las intervenciones psicológicas y el apoyo social son necesarias para reducir estrategias evasivas de coping que deterioran el sistema inmune (24).
Sussman (26) comparó dos intervenciones diferentes: Entrenamiento en Solución de Problemas de D’Zurilla & Nezu y Relajación Progresiva de Músculos de Jacobson (RPM). El estudio tuvo una duración de ocho semanas, con una sesión de control de cuatro semanas después de la finalización. La RPM de Jacobson demostró tener una mayor eficiencia en cuanto a la reducción de los sentimientos de desesperanza y el mejoramiento del estado psicológico general, al disminuir los niveles de depresión, tensión, cansancio y disforia. Schäfer (27) reporta resultados similares en participantes en una Terapia de Grupo Cognitiva de 16 sesiones de duración.
En resumen podríamos decir que los resultados de la psiconeuroinmunología aportan el análisis de la relación entre las variables psicosociales y los parámetros físicos. Los estudios de coping o afrontamiento muestran la influencia de las estrategias de manejo de la enfermedad sobre las principales variables psicológicas, la calidad de vida y algunos parámetros físicos. Los estudios en el campo de la psicoterapia evalúan de qué manera se pueden modificar dichas variables con las técnicas de intervención que se poseen, contribuyendo de esta manera al desarrollo de nuevas técnicas que dada su efectividad demuestran la relación entre el manejo del estrés y la enfermedad en general y las alteraciones cutáneas, como la dermatitis atópica, en particular.

En la misma línea se ha observado que las personas con cuadros menores como depresión y crisis de pánico son también muy propensas a desarrollar DA, al tiempo que dado que los cuadros emocionales disminuyen la respuesta adrenérgica y aumentan la colinérgica, cuando las personas se hallan en situaciones de cambio o de sobredemanda son también más propensas al desarrollo de estas afecciones.
En el caso de los niños ocurre que cuando existe una relación madre niño insegura o de rechazo, estos se ven afectados físicamente desarrollando en muchos casos DA.

Estrés y Piel

El estrés entendido como el resultado de interpretaciones distorsionadas de la realidad o por sobredemanda del medio dan como resultado emociones disfóricas que son claramente explicadas por Selye (1), el propone que los organismos tienen la capacidad de adaptarse a los cambios agudos, usando como respuesta la "lucha o huida" cuando se interpreta que dichos cambios amenazan pero los recursos disponibles son suficientes o no lo son. Sin embargo, con la cronicidad, este podrá ser sustituido por la ira y miedo, acompañados de las reacciones físicas a nivel neuro-endocrino-inmunológico. Esto puede llevar a un estado de indefensión aprendida y de ansiedad crónica, es decir, el cuerpo está en constante preparación para la "lucha o huida". El estrés psicológico es un aspecto predominante de la vida, generalmente provocada por un estímulo (estresor), que induce una reacción en el cerebro (la percepción de estrés) (41). Posteriormente, otros sistemas fisiológicos son activados en el cuerpo, por ejemplo, los sistemas inmunológico, endocrino y nervioso (estrés). Según la hipótesis de Walter Cannon, (42) la respuesta al estrés es un mecanismo psico-fisiológico de supervivencia evolutiva y de adaptación que le permite al individuo reaccionar ante un estrés agudo - por ejemplo, un depredador - ya sea con "pelear o huir", y de reaccionar ante la exposición a la crónica el estrés por el ahorro de energía (42). Sin embargo, los factores estresantes han cambiado, y la connotación actual de estrés no incluye la supervivencia del individuo basada en la supuesta preparación para luchar o para evadir los depredadores, o para ahorrar energía. Por lo tanto, los cambios fisiopatológicos asociados con la respuesta al estrés se extravío y sirven como factores desencadenantes o agravantes en la patogénesis de muchas enfermedades, por ejemplo, enfermedades inflamatorias, autoinmunes y alérgicas (Qiu et al., 1999; Chandler et al., 2002; Blois et al., 2005). En un sentido general, el término "estrés" es ampliamente utilizado, por ejemplo, en el contexto de la exposición a factores de estrés ambiental, como se muestra en la Figura 1 (41).

Sobre la percepción de estrés psicológico, la respuesta al estrés central conduce a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, que provoca la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH), la ACTH y prolactina (PRL). Además, una regulación al alza de la sustancia P (SP) y el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) se puede observar en los ganglios de la raíz dorsal. Estos patrones de respuesta al estrés puede traducirse en una respuesta de estrés de la piel, incluyendo la producción local de CRH, ACTH y glucocorticoides (GC), la liberación de citoquinas inflamatorias, y el surgimiento de las fibras nerviosas SP +. En la respuesta de la piel al estrés, los mastocitos ocupan una posición central, ya que son objetivos para los factores que el estrés ha disparado, así como células efectoras que contribuyen, por ejemplo, a la inflamación neurogénica en la piel. Los factores ambientales también son capaces de inducir una respuesta de estrés de la piel, y esto puede dar señales al cerebro, donde afecta el comportamiento y conduce a una mayor vulnerabilidad a la percepción de estrés adicional.
Las características de personalidad y estilos de afrontamiento se han relacionado con la respuesta inmune al estrés; tenemos que la reactividad cutánea a los alérgenos y la predisposición a los trastornos alérgicos es más débil en individuos clasificados como pasivos, negativos, ansiosos e impulsivos, por ejemplo (1).

El estrés prolongado puede producir disfunción crónica inmunológica y la susceptibilidad a, por ejemplo, un resfriado común y otros virus como el herpes. Aquellos con trabajo estresante o que sufren de 'burnout', tensión laboral, o por el contrario aquellos que están desempleados, presentan mayores probabilidades de enfermarse y esto debido a los efectos de las vías neuroinmunoendocrinas. (28).
Las respuestas psico-cutáneas más comunes en la dermatosis inflamatoria, así como el eczema atópico y la psoriasis se han investigado a fondo y, en relación con infecciones virales cutáneas, al respecto se discuten las complejas interacciones que pueden estar implicados en las enfermedades de la piel en asociación con las vías neuroendocrinas (29; 30).

Cualquiera que sea el factor de estrés reconocido, la respuesta será el funcionamiento de la vía neuroendocrina a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) (31).

Los núcleos paraventriculares del hipotálamo estimulan la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y, además, la vasopresina. Estos viajan a través del sistema hipofisiario-pituitario a la pituitaria anterior y provocan la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). La corteza suprarrenal responde mediante a la secreción de cortisona y se suprime la ACTH (hormona adrenocorticotrópica), CRH (hormona liberadora de corticotropina) y la vasopresina.
Durante la respuesta neuroendocrina, el sistema nervioso autoinmune también se activa por los núcleos del tronco cerebral, sobre todo el núcleo coeruleus, lo que provoca la producción de noradrenalina y neuropéptidos de los ganglios espinales y la médula suprarrenal. Además, estos neuropéptidos liberados por los sistemas de tensión autonómica, como la proopiomelanocortina ejercen un control modulante en las neuronas secretoras de CRH y las secreciones de control del dolor en el cerebro posterior (32).
Los neuromediadores y las neurohormonas que participan son en su mayoría neuropéptidos, que existen como compuestos simples de 40 o menos aminoácidos. El grupo principal de los neuropéptidos incluyen la sustancia P (SP), el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP). Un breve resumen de las acciones de los neuropéptidos importantes y sus células objetivo se ilustra en el cuadro siguiente; las respuestas de citoquinas también se indican.

Neuropéptidos y su efecto en el tipo de células de la piel (1)

Neuropéptido
Células objetivo
SP
CGRP
VIP
Endotelial Proliferación de permeabilidad
Proliferación de la secreción de IL-8 Proliferación
Queratinocitos Estimular la IL-1 e IL-8,
Comitogen, LTB4, CGRP
Proliferación en relación con el SP Proliferación Mitogénica
Linfocitos Proliferación de la síntesis de la IL-2, diferenciación células B Quimiotácticos a las células T, aumenta la proliferación La actividad de las células NK
Macrofagos L-1 e IL-6-síntesis Deteriora la presentación de antígenos
Mastocitos liberación de la histamina y la TNF alfa La liberación de la histamina y la TNF alfa Liberación de histamina
Monocitos La quimiotaxis, la fagocitosis Mejora la migración
Neutrofilos La quimiotaxis, la fagocitosis Mejora la quimiotaxis

La piel es excepcionalmente adecuada para servir como modelo del circuito neuro-endocrino-inmune invocado durante las respuestas al estrés, por las siguientes razones:

  1. Casi ningún otro órgano está expuesto continuamente a una gama tan amplia de factores de estrés como la piel, el órgano prototipo de interfaz del medio ambiente de la vida de vertebrados, y la exposición se produce 24 horas al día durante toda nuestra vida (Figura 1).

  2. Una especial susceptibilidad de la piel al estrés agudo o crónico agudas se ha descrito en una amplia gama de enfermedades de la piel, incluyendo prurito, prurigo nodular, la dermatitis atópica, psoriasis, urticaria, acné vulgar, liquen plano, alopecia areata y efluvio telógeno.

  3. Las respuestas de adaptación al estrés agudo de la piel, además de los clásicos indicadores de estrés nervioso autonómico, tales como enrojecimiento y sudoración, incluyen una mejor función inmune intracutánea con aumento de células inmunes y el aumento de la degranulación de los mastocitos.


  4. La piel y sus apéndices son exquisitamente bien inervadas, y sus señales aferentes al sistema nervioso central son relativamente más representados en la corteza sensorial.

  5. La piel y sus apéndices son capaces de generar los mismos mediadores que se utilizan durante las respuestas al estrés sistémico, y han establecido un equivalente periférica completamente funcional de la sistémica, el eje HPA


  6. El curso y efecto de los trastornos de la piel en respuesta al estrés y / o diferentes intervenciones psicológicas o farmacológicas moduladoras del estrés, pueden ser fácilmente seguidos macroscópicamente y con biopsias de piel, lo que facilita la investigación sobre el estrés tanto en humanos como animales de experimentación. Pudiendo seguir a fondo los casos desde lo histológica, inmunológico, endocrinológico, neurobiológico, y análisis molecular.

Trastornos de la Piel asociados al Estrés (43)

Urticaria


La urticaria se presenta con lesiones sobreelevadas, enrojecidas, edematosas, y pruriginosas (con pus). Pueden aparecer súbitamente y desaparecer en pocos días. Es frecuente que se desencadenen y mantengan dichas lesiones en asociación con estresores. La mayoría de pacientes con urticaria presenta comorbilidad con ansiedad o depresión, se calcula que en el 70% de los casos.
Los rasgos característicos de los pacientes con urticaria son los siguientes:

  • Fuerte tendencia a adoptar una actitud pasiva en sus relaciones con otras personas
  • Gran tendencia a experimentar miedo, el cual se tolera mal
  • Gran propensión a sentirse herido en las relaciones amorosas
  • Un alto grado de inseguridad en el comportamiento.

Como vemos rasgos asociados a un mal manejo de las situaciones del entorno, asociado a un bajo “hardiness”, y a una baja percepción de apoyo social. Es evidente además que suelen ser personas que catastrofizan, es decir, perciben las situaciones como amenazantes.

Dermatitis atópica

Es uno de los tipos más frecuentes de eczema. Se da típicamente en las zonas de flexión de los miembros. Estos pacientes suelen ser muy susceptibles a infecciones cutáneas.
La dermatitis atópica suele estar asociada a los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y a típicamente al trastorno de personalidad atópica, que como vimos se caracteriza por irritabilidad y hostilidad, ansiedad y neurosis, es decir, son personas con estrategias de afrontamiento poco efectivas y que suelen, producto de distorsiones cognitivas, tener pensamientos referenciales, visión en túnel, así como falacia de culpa y de justicia, entre otras distorsiones que provocan cólera, pero dada la alta agradibilidad social es reprimida.
Se ha visto que los mayores niveles de distorsiones cognitivas existentes en estas personas, provocan emociones disfóricas que se correlacionan con cambios en parámetros inmunológicos (variaciones en los niveles de inmunoglobulinas, actividad disminuida de las células natural killer -NK- , etc.).

En general, las personas con dermatitis atópica ejercen un control estricto sobre sus impulsos agresivos y los dirigen hacia su propia piel. Son inseguros, hipersensibles, introvertidos y agresivos. Suelen guardar sus problemas para sí mismos y expresan sus conflictos de hostilidad y ansiedad a través del rascado. Pero las razonas por las cuales esto se origina son heterogeneas. Obermayer (44) demostró que la separación temprana del bebé de la madre es un trauma grave en el desarrollo emocional del niño, que puede conducir a graves trastornos e inestabilidad emocional. Algunos estudios han demostrado que el rechazo de la madre está presente en el 98% de los niños con D.A. Esta hipótesis fue refutada en estudios posteriores.

Estudios sobre las características de la personalidad asociadas a los niveles de (Inmunoglobulina E) IgE sérica en pacientes con D.A, muestran niveles significativamente más altos de excitación y la insuficiencia de lidiar con el estrés, lo que corresponde a un inadecuado afrontamiento en pacientes con niveles totales de IgE> 100 UI / ml (45).
En particular, los pacientes con personalidad depresiva e irritable presentan significativamente mayor asociación entre estrés emocional y la aparición de episodios de DA.
La psicoterapia ha demostrado ser beneficiosa como tratamiento adyuvante en la D.A.
En un estudio sobre el éxito de las diferentes terapias se demostró que la psicoterapia se fue tan eficaz como los corticosteroides tópicos para los pacientes con D.A, (46). Entre los enfoques orientados a los síntomas, la terapia conductual ha probado ser efectiva, especialmente para reducir el ciclo de picor-rascado, y los procedimientos de relajación también son considerablemente más eficaces que el tratamiento sintomatológico con medicamentos.

En terapia del comportamiento, se han desarrollado diferentes técnicas que se ocupan de hacer frente a la enfermedad, centrándose en contrarrestar la estigmatización, y también mejorar la calidad de vida.
Los programas que se han establecido para los pacientes con D.A han reportado mejoras en todos los estudios publicados, conteniendo componentes de terapia conductual como un módulo de tratamiento eficaz (control del estrés, juego de roles, relajación). Se ha repostado que tanto el entrenamiento autógeno como la relajación muscular son adecuados. Procedimientos de la terapia psicodinámica son también significativos en los conflictos personales conscientes o inconscientes, o para problemas relacionados con hacer frente a la enfermedad.

Psoriasis

El paciente presenta placas delimitadas, con escamas gruesas. Suelen aparecer en las articulaciones, como el codo o la rodilla. Al estudiar estas placas, puede verse un engrosamiento de la piel, con vasos sanguíneos dilatados e inflamación.

La psoriasis tiene una alta carga genética, pero el hecho de que se llegue a manifestar, está relacionado con factores emocionales y ambientales. El clima frío y seco y diversos medicamentos, como el litio, también pueden agravar los síntomas. Existe también una relación entre la agravación de la psoriasis y la forma en que las personas perciben el estrés.
En situaciones de estrés emocional elevado aumenta la liberación de la sustancia P, el cual es un neurotransmisor que interviene en los procesos inflamatorios. En el caso de la psoriasis se observa que existe una mayor concentración de esta sustancia en las terminaciones nerviosas de las zonas de la piel que presentan placas de psoriasis.

Frente a situaciones interpretadas como estresógenos por los pacientes con psoriasis, estos muestran una mayor alteración en la frecuencia cardiaca y presión arterial que las personas sin esta enfermedad. También muestran mayores niveles de adrenalina y noradrenalina.

Por otra parte, la desfiguración que producen las placas de psoriasis dificulta el establecimiento de relaciones sociales y de pareja, así como las posibilidades laborales, lo cual puede afectar el estado de ánimo de estas personas. Las personas con psoriasis suelen pensar que serán rechazadas por los demás, tienen sentimientos de imperfección, sensibilidad a las actitudes de los demás, culpa, vergüenza y ocultismo. Generándose así un círculo vicioso, en el cual la aparición de las placas agudiza la falta de habilidades sociales que generan inseguridad, provocando mayor inseguridad. Por estos motivos, esta enfermedad se ha asociado con un mayor riesgo de depresión y suicidio.

La psoriasis se ha asociado también con alcoholismo, el cual agrava la sintomatología de la piel, ya que el alcohol es un vasodilatador cutáneo.
La psicoterapia debe ser considerada, especialmente en las formas crónicas de la psoriasis. Es importante identificar el tipo de respuestas al estrés de estos pacientes y darles tratamiento. Los pacientes con altos niveles de estrés, sobre todo, muestran un aumento del picor y mayores puntuaciones de depresión, la terapia sintomática con antihistamínicos y técnicas de relajación, en general, y entrenamiento autógeno, en particular, está indicado para estos pacientes (47).

Alopecia areata

Consiste en la pérdida rápida del pelo en una o varias placas redondeadas u ovales, generalmente en el cuero cabelludo, cejas o barba. En ocasiones, la pérdida de pelo puede ser difusa en vez de en placas.
En ocasiones puede verse afectada la totalidad del cuero cabelludo o bien la alopecia puede afectar a todo el cuerpo, incluyendo axilas, vello genital, etc.
En las causas de esta enfermedad se han implicado factores inmunológicos, hereditarios y psicológicos. Durante la segunda guerra mundial, se observó un incremento del número de alopecias areatas durante las semanas previas a la invasión del continente europeo en 1944. Los acontecimientos vitales estresantes podrían provocar una disfunción de los linfocitos T, influyendo en los factores inmunológicos relacionados con esta enfermedad.

Varios estudios han demostrado que la asociación entre las enfermedades psiquiátricas y la alopecia areata es claramente superior.
Colón y colaboradores (48), por ejemplo, demostró que el 74% de los pacientes examinados con alopecia areata tenían un diagnóstico psiquiátrico anterior (depresiones fueron especialmente frecuentes), y los autores concluyeron que estos pacientes tienen un mayor riesgo para las enfermedades mentales, en general.
Esto también fue confirmado por otros autores Attah-Johnson y Mostaghimi (49), así como Koo y colaboradores (50) demostraron que en los pacientes con alopecia areata las depresiones, miedos, fobias sociales, y los estados paranoides fueron significativamente más frecuentes que en la población general.

Con respecto al tratamiento psicoterapéutico, no existe todavía ninguna prueba científica de que los procedimientos psicoterapéuticos tengan alguna influencia real sobre el crecimiento del cabello en la alopecia areata. En estos casos lo recomendable seria observar el trastorno mental asociado y diseñar un programa terapéutico adecuado para dicho paciente.
Prurito psicógeno

En la mayoría de los casos, el prurito (picor) se debe a un trastorno de la piel (eccema, psoriasis, sarna, urticaria, sequedad, etc.) o a un trastorno metabólico (diabetes, disfunción renal o tiroidea, etc.), pero en otros casos no se encuentra una causa física, recibiendo el nombre de prurito psicógeno o idiopático.

A menudo, las personas que se encuentran en situaciones de estrés o tensión emocional y que están ansiosos o irritables se quejan con más frecuencia de picor en la piel que las personas que se encuentran emocionalmente equilibradas.

El prurito puede aparecer en un primer momento debido a una causa orgánica, pero luego se mantiene a pesar de que la causa inicial haya desaparecido. Lo que sucede en estos casos es que el síntoma dermatológico ha servido para expresar un conflicto emocional.

No se ha identificado la personalidad típica del paciente con prurito, pero la frecuencia de eventos críticos en el inicio de la enfermedad es notable.
Un tercio de los pacientes emocionalmente saludables. Mientras que el estrés psicosocial contribuye a la aparición de prurito en aproximadamente el 33% de los pacientes (51). En ellos es común el afrontamiento deficiente al estrés así como el trastorno depresivo que suele presentarse como una comorbilidad. La comezón puede ser insoportable y llevar incluso a pensamientos suicidas (52).

Conclusión

A lo largo del artículo hemos visto como las enfermedades de la piel están muy asociadas a los trastornos emocionales o disforia, por lo que es imprescindible que el tratamiento sea enfocado desde los dos frentes tanto el biológico como el psicológico, teniendo como centro del mismo al paciente como ente biopsicosocial y no solo enfocarnos en el grupo de síntomas a atacar. Por otro lado sería perjudicial el enfocarse solo en la mente pues caeríamos en el mismo error de ignorar al individuo como una totalidad.

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